肺动脉CT血管成像（CTPA）是肺栓塞（PE）的主要影像检查方法。传统的扫描方法有时间法、监测法、小剂量测试法，时间法最简单，但是成功率难以保证，小剂量测试法成功率最高，但是流程复杂，急诊应用受限；而最常用的监测法根据检测点的不同一般又有两种：一种是为了实现纯肺动脉成像而监测上腔静脉，一般采用高阈值和适当的延迟时间，这种方法本质上还是时间法，因为从注射开始，到上腔静脉显影的时间基本由注射参数决定，而从上腔静脉显影到肺动脉显影的时间还要根据经验来判断心功能从而选择适当的延迟时间（但是常规应用中都直接用了固定的延迟时间，很少也很难根据病人情况作出相应调整，所以成功率也是很难保证的），另一种是为了保证成功率而监测肺动脉，一般采用低阈值和固定自动最短的延迟时间，这种方法肺静脉会同时显影。对于所有的CTA增加造影剂用量来保证成功率也算是一个策略，但是静脉干扰和污染又是个不可避免的问题。

鉴于CTPA如此多的扫描方法，却没有一种方便快捷能减少静脉污染保证效果而又兼顾成功率的方法，所以应一些客户要求我们本期重点介绍双流法CTPA，它是在精准CTA原则下对常规监测法的改进，是真正能够兼顾检查流程、成功率、显影效果的扫描方法，值得在临床上大力推广，但是这个方法到底怎么能实现呢？说到底这是一个关于贪吃蛇的故事。

在讲故事之前让我们先来看看常规临床上比较成功的肺动脉是什么效果吧：

以上CTPA的展示已经是临床上较完美的重建效果了，很多时候我们都还在追求这样的效果，但是我们今天是要发现问题和改进的。先来总结一下以上常规CTPA通常都存在的问题：第一药量过多，第二上腔静脉污染严重、第三肺动脉和肺静脉对比度差。

针对这三个问题我们再看看双流法CTPA是否也存在呢？

通过以上双流CTPA注射方案图以及重建效果图，我们看到第一总药量为25+27x0.2=30ml，第二上腔静脉基本无污染，第三肺动脉肺静脉泾渭分明，特别是肺静脉以及主动脉虽然也显影了，但是CT值只有左右，而肺动脉的CT值却高达。所以传统CTPA通常存在的问题我们在双流法CTPA上都能得到改善或者解决。

接下来让我们进入主题，这样的检查到底是怎么做的呢？

注射方案如上，监测肺动脉水平，扫描方向选择从肺底向肺尖方向扫描（这里不得不多提一句，常规CT扫描方向和重建方向是固定一致的，飞利浦IPatient系统具备自定义重建方向，这样可以在不改变读片习惯的前提下，更灵活地自由选择扫描方向，因为扫描方向对于肺动脉上腔静脉污染的去除是很重要的，而idose4甚至IMR技术以及mAs智能调节（自动识别脏器并基于脏器调节剂量，对于与肝脏重叠的肺动脉远端分支的扫描很重要）、高清矩阵对于三低前提下肺动脉亚段小分支的显示也很有帮助）。

监测阈值为85Hu,在监测到A筒和B筒同时注射自动混合的20%浓度的混合液后，上腔静脉同时有紧跟其后的A筒单独注射的%浓度的造影剂显影。

然后经过延迟时间曝光，采集到的就是前面展示过的双流CTPA。就是这样！

但是看似简单的其实就像贪吃蛇一样有两个难点的,玩过贪吃蛇这个小游戏的朋友都知道，这个游戏1.蛇不能碰墙，2.不能吃自己的尾巴，3.要持续地控制蛇头、体、尾的位置；我们做CTA的时候造影剂从高压注射器经过患者静脉通路、右心、肺循环、左心、体循环的走行过程中，药柱的长度其实就像贪吃蛇一样在变长，所以我们要像持续控制贪吃蛇一样实时监测药柱的头部、体部、尾部在体内的位置，而且为了避免“碰墙”受阻达不到团注效果要选择快捷的通路（比如右侧上肢静脉可直达右心），更要避免药量过多导致“贪吃蛇”身体太长而吃到自己的尾巴（静脉污染是由于进入体内后药柱过长而不可避免的）。我们把常规的注射方案改成双流方案后，如下图，27ml混合液相当于贪吃蛇的头颈部，25ml造影剂相当于贪吃蛇的体部，25ml生理盐水相当于贪吃蛇的尾部，这样由于成分不同贪吃蛇的头、体、尾就带上了各自显而易见的标识了，方便我们监测并实时定位。那么问题来了，难点是什么呢？

第一保证蛇头到达监测位置的时候第一时间触发，这个除了采用低阈值必要时还得注意手动触发，因为混合液浓度比较低所以看到混合液不要等机器自动触发要果断手动启动扫描，如果确实第一时间触发有难度，我们建议混合液可以再多注射一个检测周期，大概1-1.3s。

第二保证开始曝光时，蛇身刚好在检查部位（肺动脉），而蛇头颈部已经到达肺静脉，蛇尾在上腔静脉，这个就要给大家总结另一个精准公式了：

混合液注射时间=启动延迟时间-1/2造影剂注射时间（+监测周期），括号内代表或再多注射一个监测周期的混合液。要理解这个公式还是要类比贪吃蛇，在动态监测看到蛇头到位触发后，接下来依次经过监测点的分别是蛇头颈部（27/5=5.4s）和体部的前半部分（1/2x25/5=2.5s），在这段时间虽然贪吃蛇在继续前行但是机器进入启动延迟阶段，然后延迟时间（8s）结束开始曝光。通过这个公式的指导，我们就能有效地保证蛇体部的中心点在开始曝光时刚好到达监测位置。这样做出来的效果就是蛇体部（肺动脉）最亮，蛇头颈部（肺静脉）显影浅淡（个人认为肺静脉浅淡显影比不显影好，对于肺动脉远端充盈不足和栓塞的鉴别很重要），蛇尾（上腔静脉）基本不显影。

最后再说一点，双流功能对于高压注射器也是一个高配，医院都具备的，所以如果没有双流功能我们推荐采用“替代”双流或者采用微小剂量测试法：替代”双流法1是头端小流速触发，即把混合液换成10ml造影剂但是采用1.5ml/s的流速；替代”双流法2是采用onebyone混合液触发，比如把该例注射方案的27ml混合液（5ml造影剂和22ml盐水）分四次连续注射完成，依次为A筒2.5ml+B筒11ml+A筒2.5ml+B筒11ml，这样混合的效果可能不均匀，但是也能起到触发的作用；替代”双流法3是把B筒的生理盐水直接置换成体外人工稀释的20%浓度的造影剂，注射依次为B-A-B。或者采用微小剂量测试法，先注射5ml造影剂测试5ml的达峰时间，然后根据注射方案和扫描参数通过计算获得常规剂量最佳的曝光时间，然后直接在规定的时间曝光完成检查，这种也是对传统小剂量测试法的改进，改进后测试造成的静脉污染被消除，而注射方案和扫描参数的固定使得计算环节也省去了，所以流程和效果都大大改善了，可以推广到更多的检查部位，这个后面会专门做一期的，敬请期待！

好了，本期贪吃蛇的故事就讲到这里了，希望对大家有所帮助。欢迎加入本







































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